SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
MEMPEROLEH KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM
DENGAN PIDANA PENJARA
5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
|
Nama
|
:
|
|
3.
|
Jenis kelamin
|
:
|
|
4.
|
Tempat /tanggal lahir
|
:
|
|
5.
|
Pekerjaan / jabatan
|
:
|
|
6.
|
Alamat
|
:
|
Menyatakan dengan sebenarnjya bahwa
saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Jika dikemudian hari terbukti
sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum.
Demikian surat pernyataan ini
dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemeuhan syarat
menjadi Anggota PPK/PPS/KPPS
Kabupaten/Kota……….
Genengmulyo, 29 Februari 2014
|
Yang membuat pernyataan
NURBAIDI, S.Pd
