Surat Pernyataan untuk KPPS

(tulis tangan)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1.	Nama lengkap calon	:
2.	Tempat /tanggal lahir	:
3.	Jenis kelamin	:
4.	Agama	:
5.	Alamt tempat tinggal	:
6.	Nomor kontak/HP	:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

a.       Adalah warga negar Republik Indonesia

b.      Setia kepada Pancasila sebagi Dasar Negar, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945 dan Cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945.

c.       Mempunya integritas, pribadi yang kuat , jujur dan adil.

d.      Tidak menjadi Anggota Partai Plitik di Indonesia di tingkat manapun,j dalamj kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir.

e.       Berdomiliki dalam wilayah kerj PPK/PPS/KPPS/

f.       Tidak akan menjadi Panitia Pengawas dan Pemantau Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD dan DPRD Tahun 2014

g.      Tidak akan menjadi Tim Kampn ye dan / juru Kampanye

h.      Tidak menjadi pendukung Calon Legislatif

i.        Tidak pernah dipidana penjara yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana penjara yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.

Demikian surat pernyataan ini dbuat dengan sebenarnya untuk dapat digun akan sebagai bukti pemenuhan  syarat calon Anggota PPK/PPS/KPPS sebagmana dimaksud dalam Pasal 53 Un dang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 Tentang Penyelenggara Pemilihan Umum

Genengmulyo, 28 Februari 2014

Yang membuat pernyataan

NURBAIDI, S.Pd.

Surat Pengantar dari Desa untuk KPPS

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

KECAMATAN JUWANA

KANTOR KEPALA DESA GENENGMULYO

Nomor Telp/hp…………….

KODE POS : 59185

No. Kode Desa :

33. 18.08.2016

SURAT  :  KETERANGAN

    PENGANTAR

Nomor : 0456.2 / …

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1.	Nama	:
2.	Tempat /tanggal lahir	:
3.	Kewarganegaraan / agama	:
4.	Pekerjaan	:
5.	Tempat tinggal	:
6.	Surat bukti diri	:
7.	Keperluan	:
8.	Berlaku mulai	:	…………….s/d seperlunya
9.	Keterangan lain-lain	:

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan

Nomor   :   ……………….

Tanggal :   ……………….

		Genengmulyo, 29 Februari 2014
Tanda tangan pemegang	Mengetahui	Kepala Desa Genengmulyo
	Camat Juwana
………………………….. NIP.	………………………….. NIP.	……………………………….. NIP.

Surat Pendaftaran Calon Anggota KPPS

SURAT PENDAFTARAN

CALON ANGGOTA KPPS KABUPATEN PATI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1.	Nama	:
3.	Jenis kelamin	:
4.	Tempat /tanggal lahir	:
5.	Pekerjaan / jabatan	:
6.	Alamat	:

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS  berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota KPPS Kabupaten Pati, Nomor :137/KPU-Kab. Pati 0.12.329311/11/2014. Tanggal : 20-02-2014.

            Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memnjuhi ketentuan pasal 53 Undang-Undang Nomor 15 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

Genengmulyo, 29 Februari 2014

Pendaftar

NURBAIDI, S.Pd

Surat Ijin dari atasan untuk KPPS

SURAT IJIN DARI ATASAN

Menunjuk Surat keputusan Penetapan ……………………………………………..

Kami yang bertanda tangan dibawan ini :

1.	Nama	:
2.	NIP	:
3.	Pangkat / golongan	:
4.	jabatan	:

Memberikan ijin kepada :

1.	Nama	:
2.	NIP	:
3.	Pangkat / golongan	:
4.	jabatan
5.	Jenis kelamin
6.	Pekerjaan	:
7.	Alamt tempat tinggal	:

Untuk menjadi Anggota PPK/PPS/KPPS dalam Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD  dan DPRD Tahun 2014, dengan ketentuan wajib menjaga metralitas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat dan tidak memihak kepada salah satu Calon Legislatif.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS/KPPS, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 53 Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 Tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

Genengmulyo, 29 Februari 2014

Kepala SD N Genengmulyo 02

SUKARNO,S.Pd

Surat ket. Tempat tinggal/Domisili untuk KPPS

SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL / DOMISILI

Kepala Desa / Lurah ………………………….Kecamatan ……………Kabupaten ……………..

Menerangkan bahwa :

1.	Nama	:
2.	Jenis Kelamin	:
3.	Tempat /tanggal lahir	:
4.	Pendidikan terakhir	:
5.	Pekerjaan	:
6.	Alamat tempat tinggal	:

            Berdasarkan Kartu Tanda Penduduk/indentitas kependudukan lain yang sah menerangkan dengan sebenarnya bahwa calon anggota KPPS  yang bersangkutan bertempat tinggal di Desa  / Kelurahan ……………Kecamatan ………………dan sebagi bukti terlampir foto kopi kartu tanda penduduk/indentitas kependudukan lain yang sah.

            Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapa digunakan sebagi bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS  Pemilihan Umum ANGGOTA DPR, DPD  dan DPRD Tahun 2014.

Genengmulyo, 29 Februari 2014

Kepala Desa / lurah

……………………………