Surat Pernyataan untuk KPPS

(tulis tangan)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1.	Nama lengkap calon	:
2.	Tempat /tanggal lahir	:
3.	Jenis kelamin	:
4.	Agama	:
5.	Alamt tempat tinggal	:
6.	Nomor kontak/HP	:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

a.       Adalah warga negar Republik Indonesia

b.      Setia kepada Pancasila sebagi Dasar Negar, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945 dan Cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945.

c.       Mempunya integritas, pribadi yang kuat , jujur dan adil.

d.      Tidak menjadi Anggota Partai Plitik di Indonesia di tingkat manapun,j dalamj kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir.

e.       Berdomiliki dalam wilayah kerj PPK/PPS/KPPS/

f.       Tidak akan menjadi Panitia Pengawas dan Pemantau Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD dan DPRD Tahun 2014

g.      Tidak akan menjadi Tim Kampn ye dan / juru Kampanye

h.      Tidak menjadi pendukung Calon Legislatif

i.        Tidak pernah dipidana penjara yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana penjara yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.

Demikian surat pernyataan ini dbuat dengan sebenarnya untuk dapat digun akan sebagai bukti pemenuhan  syarat calon Anggota PPK/PPS/KPPS sebagmana dimaksud dalam Pasal 53 Un dang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 Tentang Penyelenggara Pemilihan Umum

Genengmulyo, 28 Februari 2014

Yang membuat pernyataan

NURBAIDI, S.Pd.