PEMERINTAH KABUPATEN
PATI
KECAMATAN JUWANA
KANTOR KEPALA DESA GENENGMULYO
Nomor Telp/hp…………….
KODE POS : 59185
No. Kode Desa :
33. 18.08.2016
SURAT : KETERANGAN
PENGANTAR
Nomor : 0456.2 / …
Yang bertanda tangan dibawah ini,
menerangkan bahwa :
1.
|
Nama
|
:
|
|
2.
|
Tempat /tanggal lahir
|
:
|
|
3.
|
Kewarganegaraan / agama
|
:
|
|
4.
|
Pekerjaan
|
:
|
|
5.
|
Tempat tinggal
|
:
|
|
6.
|
Surat bukti diri
|
:
|
|
7.
|
Keperluan
|
:
|
|
8.
|
Berlaku mulai
|
:
|
…………….s/d seperlunya
|
9.
|
Keterangan lain-lain
|
:
|
Demikian untuk menjadikan maklum
bagi yang berkepentingan
Nomor :
……………….
Tanggal : ……………….
Genengmulyo, 29 Februari 2014
|
||
Tanda tangan pemegang
|
Mengetahui
|
Kepala Desa Genengmulyo
|
Camat Juwana
|
||
…………………………..
NIP.
|
…………………………..
NIP.
|
………………………………..
NIP.
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar