Surat Pendaftaran Calon Anggota KPPS

SURAT PENDAFTARAN

CALON ANGGOTA KPPS KABUPATEN PATI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1.	Nama	:
3.	Jenis kelamin	:
4.	Tempat /tanggal lahir	:
5.	Pekerjaan / jabatan	:
6.	Alamat	:

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS  berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota KPPS Kabupaten Pati, Nomor :137/KPU-Kab. Pati 0.12.329311/11/2014. Tanggal : 20-02-2014.

            Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memnjuhi ketentuan pasal 53 Undang-Undang Nomor 15 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

Genengmulyo, 29 Februari 2014

Pendaftar

NURBAIDI, S.Pd