SURAT IJIN DARI ATASAN
Menunjuk Surat keputusan Penetapan ……………………………………………..
Kami yang bertanda tangan dibawan ini :
1.
|
Nama
|
:
|
|
2.
|
NIP
|
:
|
|
3.
|
Pangkat / golongan
|
:
|
|
4.
|
jabatan
|
:
|
Memberikan ijin kepada :
1.
|
Nama
|
:
|
|
2.
|
NIP
|
:
|
|
3.
|
Pangkat / golongan
|
:
|
|
4.
|
jabatan
|
||
5.
|
Jenis kelamin
|
||
6.
|
Pekerjaan
|
:
|
|
7.
|
Alamt tempat tinggal
|
:
|
Untuk menjadi Anggota
PPK/PPS/KPPS dalam Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD dan DPRD Tahun 2014, dengan ketentuan wajib
menjaga metralitas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat dan tidak
memihak kepada salah satu Calon Legislatif.
Demikian surat pernyataan ini
dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat
calon Anggota PPK/PPS/KPPS, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 53 Undang-Undang
Nomor 15 Tahun 2011 Tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
Genengmulyo, 29 Februari 2014
Kepala SD N Genengmulyo 02
SUKARNO,S.Pd
Tidak ada komentar:
Posting Komentar