Surat ket. Tempat tinggal/Domisili untuk KPPS

SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL / DOMISILI

Kepala Desa / Lurah ………………………….Kecamatan ……………Kabupaten ……………..

Menerangkan bahwa :

1.	Nama	:
2.	Jenis Kelamin	:
3.	Tempat /tanggal lahir	:
4.	Pendidikan terakhir	:
5.	Pekerjaan	:
6.	Alamat tempat tinggal	:

            Berdasarkan Kartu Tanda Penduduk/indentitas kependudukan lain yang sah menerangkan dengan sebenarnya bahwa calon anggota KPPS  yang bersangkutan bertempat tinggal di Desa  / Kelurahan ……………Kecamatan ………………dan sebagi bukti terlampir foto kopi kartu tanda penduduk/indentitas kependudukan lain yang sah.

            Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapa digunakan sebagi bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS  Pemilihan Umum ANGGOTA DPR, DPD  dan DPRD Tahun 2014.

Genengmulyo, 29 Februari 2014

Kepala Desa / lurah

……………………………