Pernyataan belum pernah di penjara untuk KPPS

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPEROLEH KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA

 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1.	Nama	:
3.	Jenis kelamin	:
4.	Tempat /tanggal lahir	:
5.	Pekerjaan / jabatan	:
6.	Alamat	:

Menyatakan dengan sebenarnjya bahwa saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemeuhan syarat menjadi Anggota PPK/PPS/KPPS  Kabupaten/Kota……….

Genengmulyo, 29 Februari 2014

	METERAI 6000

 

Yang membuat pernyataan

NURBAIDI, S.Pd